Ansiedad social

A fines de los años setenta, en la Universidad de Uppsala, Arne Öhman y Ulf Dimberg hicieron un experimento que parece menor y no lo es. Mostraron a un grupo de voluntarios fotografías de caras humanas —algunas enojadas, algunas alegres, algunas neutras— y las aparearon con una descarga eléctrica leve hasta que las caras solas bastaran para producir la reacción de sobresalto. Hasta ahí, condicionamiento clásico de manual.

Lo interesante vino después, cuando dejaron de dar descargas y midieron cuánto tardaba en apagarse la respuesta. Con las caras alegres y las neutras se apagó rápido, como se apaga casi cualquier condicionamiento cuando ya no se refuerza. Con las caras enojadas, no: la reacción persistió con una obstinación que las otras no tenían.

Después vino el hallazgo que le da sentido a todo. Dimberg y Öhman repitieron el experimento con caras enojadas que miraban hacia otro lado. Esas se comportaron igual que las caras alegres: se extinguieron sin problema. No era el enojo. Era el enojo dirigido a uno.

Quiero empezar por acá porque en el artículo sobre cómo funciona la ansiedad conté el peligro con forma de león: la alarma que se dispara ante lo que puede comernos, y que prefiere mil falsas alarmas antes que una alarma perdida. Pero el león no era el único peligro que enfrentaban nuestros antepasados, ni siquiera el más frecuente. Había otro, más lento y más difícil de ver: el grupo. Ser expulsado de la banda no mataba esa tarde. Mataba en unas semanas.

La ansiedad social es el sistema que vigila esa segunda amenaza. Y como toda alarma heredada de un mundo que ya no existe, a veces se dispara en la sala de reuniones.

La cara que te mira | Por qué el grupo era un peligro

Isaac Marks propuso que el miedo a ser mirado que sienten las personas con ansiedad social es una exageración de una sensibilidad humana normal a los ojos. La formulación es económica y explica bastante. En varias especies de primates la mirada fija sostenida es una amenaza abierta; hay mariposas que llevan manchas con forma de ojo en las alas precisamente porque los ojos asustan a los depredadores. Entre humanos la respuesta al contacto visual quedó modificada por la cultura y el aprendizaje —hay culturas donde mirar a los ojos es respeto y otras donde es desafío—, pero el sustrato sigue ahí.

Se lo puede comprobar en cualquier ascensor: seis personas que no se conocen, encerradas en dos metros cuadrados, todas mirando los números.

El problema es que este relato explica el sobresalto y no explica la ansiedad social. Nadie pasa el domingo entero angustiado por un león, y sin embargo mucha gente pasa el domingo entero angustiada por una reunión del martes. Para eso hace falta un segundo nivel.

El grupo como recurso vital

Paul Gilbert viene sosteniendo desde hace tres décadas que buena parte de nuestra psicología emocional está organizada alrededor de un hecho: somos una especie que sobrevive en grupos, y dentro del grupo la posición importa. Quién tiene acceso a la comida, quién consigue pareja, quién recibe ayuda cuando se enferma, quién es defendido en un conflicto: nada de eso se repartía al azar en las bandas de cazadores-recolectores, y tampoco se reparte al azar ahora. La posición dentro del grupo era —es— un recurso.

Desde ahí, la ansiedad social deja de parecer un defecto y empieza a parecer un sistema de vigilancia. No vigila depredadores; vigila el vínculo. Su pregunta no es "¿me van a comer?" sino "¿sigo adentro?". Y como el costo de quedar afuera era enorme y el costo de la falsa alarma era una tarde incómoda, la selección natural volvió a hacer lo que hace siempre: calibró el detector hacia el lado del error barato.

Esta lectura tiene una consecuencia clínica que uso todo el tiempo en consulta. Las conductas que las personas con ansiedad social más detestan de sí mismas —la mirada que baja, la voz que se apaga, el cuerpo que se encoge, la sonrisa que aparece cuando no corresponde— no son fallas de carácter ni falta de decisión. Son señales de apaciguamiento, el repertorio que exhibe cualquier primate que quiere comunicar que no está compitiendo. El cuerpo está haciendo exactamente lo que aprendió a hacer para no ser expulsado. Lo hace en el momento equivocado y con una intensidad desproporcionada, pero no lo hace al azar.

El miedo que casi nadie nombra: que te vean bien

Durante veinte años los modelos dieron por sentado que la ansiedad social era miedo al juicio negativo, y punto. Justin Weeks y Ashley Howell mostraron que faltaba una mitad. En una serie de estudios que culminaron en 2012 con el modelo bivalente del miedo a la evaluación, encontraron que las personas con ansiedad social también temen —de manera independiente y medible— la evaluación positiva: el elogio en público, el ascenso, el brindis en su honor, el "sos el mejor del equipo" dicho delante del equipo.

A primera vista no tiene sentido. Dentro del marco de Gilbert, sí lo tiene. Destacar te mueve hacia arriba en la jerarquía, y moverse hacia arriba tiene un costo: te vuelve visible, te pone en competencia con quien estaba ahí, y expone la caída futura. Si el sistema que está corriendo es el que vigila la posición en el grupo, subir es tan riesgoso como bajar. Por eso hay gente que rinde bien y sabotea el reconocimiento, o que se apura a repartir el mérito antes de que alguien se lo discuta.

Lo señalo porque es de las cosas que más alivio producen cuando se dicen en voz alta. La persona que teme el elogio suele creer que le pasa algo raro y único. Le pasa algo bastante bien descripto.

El sistema cerrado | Por qué la ansiedad social se alimenta sola

El nivel evolutivo explica por qué existe el miedo. No explica por qué, en algunas personas, no se corrige nunca. Porque esa es la rareza de la ansiedad social: alguien puede dar cuarenta charlas sin que ninguna termine mal y llegar a la charla cuarenta y uno con el mismo terror del primer día. Cuarenta desmentidas seguidas que no desmienten nada.

El modelo que mejor explica ese fenómeno lo formularon David M. Clark y Adrian Wells en 1995, y sigue siendo, treinta años después, la columna vertebral del campo. Su tesis es que en el momento en que la situación social empieza, la persona con ansiedad social hace un movimiento atencional que la deja sin acceso a la única información que podría curarla.

La atención que se da vuelta

La atención es un recurso limitado y con una propiedad incómoda: entre mirar hacia afuera y mirar hacia adentro hay un antagonismo bastante estricto. Lo que se destina a monitorear el propio cuerpo se le resta a la percepción del ambiente. Esto se sabe desde los trabajos de Duval y Wicklund en los setenta y no es discutido por nadie.

Cuando alguien con ansiedad social entra a una conversación, la activación de sus esquemas dispara ese giro. La persona deja de mirar la charla y empieza a mirarse: cómo suena mi voz, se me está notando el temblor, tengo la cara caliente, ¿dije una estupidez? Es como intentar dar una charla mirando la pantalla donde uno se ve a sí mismo en lugar de mirar a la sala. Se puede hacer; pero uno pierde la sala.

Y la sala era justamente donde estaba la evidencia. Las caras de los demás nunca llegan a procesarse. Y en la enorme mayoría de los casos esas caras no muestran desprecio ni burla: muestran algo bastante más aburrido —interés moderado, distracción, ganas de hablar de lo suyo. Clark lo resume en una frase que cito bastante seguido: la persona queda "atrapada en un sistema cerrado en el que casi toda la evidencia de sus temores es autogenerada, y la evidencia que podría desmentirlos se vuelve inaccesible o es ignorada".

La imagen de uno mismo, construida desde adentro

Lo que la persona mira cuando se mira no es su cuerpo. Es una imagen. Clark y Wells la llaman procesarse a uno mismo como objeto social; Ronald Rapee y Richard Heimberg, en un modelo paralelo publicado dos años después, la llaman representación mental del self tal como lo ve la audiencia. Son dos nombres para lo mismo: una fotografía interna de cómo uno cree que se está viendo desde afuera.

El detalle decisivo es de dónde sale esa fotografía. No sale de la audiencia; sale de las sensaciones. La persona siente el calor en la cara y construye la imagen de alguien rojo como un tomate. Siente el pulso en las sienes y construye la imagen de alguien visiblemente alterado. Después trata esa construcción como si fuera un dato sobre el mundo, y no sobre su propio interior. Arntz le puso un nombre exacto: razonamiento ex-consequentia. Siento que se nota, luego se nota.

Hay una manera simple de mostrar hasta dónde llega la distorsión, y es con una cámara. Cuando se filma a alguien durante una exposición y después se le pide que estime cómo se vio, la brecha entre lo que estima y lo que se ve en el video es enorme, y es en una sola dirección: siempre se vio mejor de lo que cree. La técnica se llama retroalimentación por video y es uno de los procedimientos más elegantes que tiene la terapia cognitiva de la ansiedad social, aunque requiere una preparación previa cuidadosa —si el paciente mira el video con el mismo sesgo con el que se miró en vivo, encuentra en la pantalla los defectos que traía puestos.

Antes, durante y después | Las tres fases de la ansiedad social

Una de las razones por las que la ansiedad social se subestima es que se la piensa como algo que ocurre durante. En la cabeza de quien no la tiene, la escena es el momento incómodo: la presentación, la cena, la llamada. Quien la tiene sabe que el momento incómodo es la parte más corta. David A. Clark y Aaron Beck organizan el cuadro en tres fases, y las dos que rodean al episodio suelen ocupar mucho más tiempo que el episodio mismo.

La anticipación

Puede empezar cinco minutos antes o tres semanas antes. Alcanza con un disparador mínimo: abrir la agenda, pasar por la puerta de la sala donde va a ser la reunión, ver el nombre de alguien en el teléfono. A partir de ahí se activan los esquemas sociales —"soy aburrido", "la gente se da cuenta enseguida", "no tengo nada para decir"— y la memoria empieza a colaborar en contra: recupera, con una eficiencia notable, todas las veces que salió mal, y deja bajo llave las veces que salió bien o simplemente no salió.

Con ese material arranca la preocupación, que funciona igual que en cualquier otro cuadro de ansiedad y que expliqué en detalle en el artículo sobre el mecanismo de la ansiedad: cuanto más se rumia el escenario temido, más probable y más grave parece. Y hay un agravante propio de la ansiedad social.

En la mayoría de las situaciones se puede no ir. La evitación está disponible, es socialmente aceptable —hay mil excusas legítimas para faltar a una cena— y funciona de inmediato. Por eso la evitación es el desenlace preferido de esta fase, y por eso la ansiedad social se cronifica con tanta facilidad: cada vez que la persona no va, la ansiedad baja al instante, y ese alivio es una lección que el cerebro aprende muy bien.

La exposición

Cuando la situación no se puede evitar, ocurre lo del apartado anterior: el giro atencional, la imagen construida desde adentro, el razonamiento ex-consequentia. A eso se le suman dos cosas más.

Una son las conductas inhibitorias involuntarias. La persona se pone rígida, la cara se le tensa, el habla se le entrecorta, le cuesta encontrar la palabra que tenía a mano hace un segundo. No las elige. Beck las describió hace cuarenta años como automáticas, y la prueba de que lo son es que las mismas personas resultan sueltas y elocuentes en situaciones que no perciben como evaluativas. El dato importa porque casi todos los pacientes interpretan estas conductas como evidencia de que hay algo mal en ellos, cuando son consecuencia de la activación y desaparecen cuando la activación baja.

La otra son las conductas de seguridad, que merecen su propio apartado y lo tienen más abajo.

El post mortem

La situación termina, la persona se va, y empieza la tercera fase: la revisión detallada de lo que pasó. Los ingleses la llaman post-event processing y no tiene una traducción cómoda; en consulta la mayoría de la gente la nombra sola, sin ayuda, cuando dice "después me quedo repasándolo".

El repaso está sesgado como todo lo demás, y con un agravante: ahora la única fuente de datos disponible es la memoria, que ya venía filtrada. La persona reconstruye la escena a partir de cómo se sintió, no de lo que pasó, y llega a una conclusión más negativa que la que llegó a tener en vivo. Fern Brozovich y Heimberg mostraron que este proceso predice el nivel de ansiedad en la siguiente situación. Es decir: el post mortem no es el epílogo del episodio anterior; es la anticipación del próximo.

Y ahí el circuito se cierra. La anticipación empeora la exposición, la exposición alimenta el post mortem, el post mortem carga la anticipación siguiente. Cada vuelta deja el sistema un poco peor calibrado que la anterior, sin que haga falta que ocurra ningún desastre real.

Lo que hacemos para que no se note | Las conductas de seguridad

Gillian Butler hizo una lista de las cosas que la gente con ansiedad social hace dentro de la situación para que no se le note la ansiedad. La leo entera cada tanto porque no hay paciente que no reconozca al menos tres: mirar al piso, sostener el vaso con las dos manos para que no tiemble, ponerse maquillaje de más para tapar el rubor, hablar despacio, hablar poco, ensayar mentalmente la frase antes de decirla, evitar los temas donde uno podría equivocarse, ir acompañado de alguien de confianza, ubicarse en el borde del grupo, sentarse cerca de la puerta, tener el teléfono en la mano.

Son razonables. Todas apuntan a un objetivo sensato, que es reducir la probabilidad de quedar mal. Y todas fallan por la misma razón, que es doble.

La primera parte del problema es directa: varias empeoran justo lo que quieren esconder. Tensar el brazo para que no tiemble la mano produce, después de unos segundos, más temblor y no menos. Ensayar mentalmente la frase consume la atención que hacía falta para seguir la conversación, y el resultado es alguien que contesta a destiempo. Evitar la mirada, que busca pasar desapercibido, es una de las conductas que más rápido registra un interlocutor. La estrategia produce el efecto que quería evitar.

La segunda parte es más sutil y es la que sostiene la ansiedad social en el largo plazo: las conductas de seguridad impiden aprender que no hacían falta. Si alguien atraviesa una reunión sin desastres pero con el brazo tenso, la mirada baja y las frases ensayadas, la conclusión que saca no es "no pasó nada". Es "no pasó nada porque hice todo eso". La creencia queda intacta y el examen queda sin rendir. Adrian Wells lo demostró en 1995 con un diseño limpio: comparó exposición sola contra exposición con instrucción explícita de abandonar las conductas de seguridad. Ganó la segunda, y no por poco.

Un dato incómodo que casi nunca se dice

Acá hay algo en lo que la divulgación sobre ansiedad social suele mentir un poco, con buenas intenciones. La versión reconfortante dice: "vos creés que se te nota, pero no se te nota; es todo tu cabeza". Y no es exactamente así.

Cuando se filma a personas con y sin ansiedad social en una interacción y se les pide a observadores externos —que no saben quién es quién— que las califiquen, los observadores sí encuentran diferencias. Las personas con ansiedad social son calificadas como menos cálidas, menos expresivas, menos dominantes, visiblemente más ansiosas. Lo mostraron Alden y Wallace, Rapee y Lim, Stopa y Clark, y varios más. La catástrofe temida, a diferencia de lo que pasa en el trastorno de pánico —donde el infarto nunca llega—, acá ocurre a veces de verdad. La ansiedad deteriora el desempeño, y el deterioro es visible.

Ahora el matiz, que es donde está todo. En esos mismos estudios se les pide a los propios participantes que se califiquen, y la calificación que se dan es mucho peor que la de los observadores. La brecha es sistemática, grande y siempre en la misma dirección. Es decir: no es que se imaginen todo. Es que lo agrandan mucho, y lo agrandan justo en las situaciones donde perciben evaluación.

Prefiero decirlo así, aunque suene menos amable, porque la versión reconfortante tiene un costo. Cuando a alguien se le dice "no se te nota nada" y él sabe que algo se le nota, deja de creer todo lo demás. La afirmación que se sostiene es más modesta y más útil: se nota bastante menos de lo que creés, y lo que se nota importa bastante menos de lo que creés.

Lo que en realidad hace que el otro se desenganche

Lynn Alden viene estudiando desde hace treinta años qué pasa del otro lado de la conversación, y sus resultados no son los que uno esperaría. En su laboratorio armaron encuentros breves entre desconocidos y después preguntaron a los interlocutores si querían volver a verse. Con las personas socialmente ansiosas, menos. Hasta ahí, previsible. Lo interesante fue cuando buscaron qué conducta concreta producía ese desenganche.

Los signos visibles de ansiedad —mirada baja, gestos nerviosos— tenían una correlación negativa, pero modesta. Lo que pesaba mucho más eran otras dos cosas: no devolver la confidencia del otro y la atención puesta en uno mismo en lugar de en el interlocutor. Las dos llevaban al otro a la misma conclusión, que no era "esta persona está nerviosa" sino "esta persona no se parece a mí y no le intereso". Y con esa conclusión se retiraba.

Es un hallazgo con dos consecuencias que van en direcciones opuestas y las dos sirven. La primera es tranquilizadora: el temblor y el rubor, que son lo que la persona vigila con obsesión, no son lo que arruina el encuentro. La segunda es exigente: lo que lo arruina es una consecuencia directa de mirar hacia adentro, porque quien está monitoreándose no tiene atención libre para preguntar por el otro ni para devolverle lo que le contó. El giro atencional del apartado anterior no era solo un error de percepción. Tiene efectos sobre el mundo.

Alden agrega un dato para tener a mano cuando alguien insiste con que se le nota: en varios estudios, las personas tímidas fueron calificadas por sus interlocutores como menos inteligentes, sin que exista ninguna relación entre ansiedad social e inteligencia. Es un halo negativo, no una observación. Y la buena noticia es que se disuelve apenas la conversación se vuelve recíproca.

Por qué a mí | Temperamento, casa, patio de escuela

La pregunta llega siempre, y casi siempre con una hipótesis adentro: la persona busca el episodio. La humillación en el acto de fin de año, la vez que se quedó en blanco en el pizarrón, el profesor que la ridiculizó. Existe la idea de que la ansiedad social nace de un momento fundacional, como una fobia nace de una mordida.

Los datos dicen otra cosa. En 2005, Allison Harvey, Anke Ehlers y David Clark administraron un cuestionario de historia de aprendizaje a cincuenta y cinco personas con fobia social, treinta con estrés postraumático y treinta controles. Entre las personas con fobia social, solo el 13 % señaló un episodio de condicionamiento como razón principal del inicio. La enorme mayoría no tenía un momento fundacional que ofrecer. Lo que sí aparecía, y con mucha frecuencia, era otra cosa: problemas con el grupo de pares, la sensación de no encajar, padres poco propensos a alentar la vida social y emocionalmente más fríos que los de los controles.

La ansiedad social casi nunca nace de una humillación espectacular. Nace por acumulación, que es más difícil de contar y más difícil de recordar.

Las tres capas

Lo que sí sabemos se ordena bastante bien en tres niveles, los mismos tres que uso para cualquier cuadro de ansiedad.

Lo que se hereda. El estudio de Kendler y colaboradores sobre más de mil pares de mellizas estimó la heredabilidad de la fobia social en alrededor del 30 %. Es un número que hay que leer en las dos direcciones: es suficiente para descartar que sea "todo crianza", y deja el 70 % restante para lo demás. Nadie hereda ansiedad social. Se hereda una predisposición.

El temperamento. El predictor más estudiado es la inhibición conductual, el rasgo que describió Jerome Kagan: el chico que ante lo nuevo —una persona desconocida, un juguete raro, un lugar distinto— se retrae, se queda cerca del adulto, tarda en acercarse. Rosenbaum y su equipo encontraron que los padres de chicos identificados como inhibidos a los veintiún meses cumplían criterios de fobia social en el 17,5 % de los casos, contra el 0 % de los padres de chicos no inhibidos. La inhibición conductual no condena a nadie: la mayoría de los chicos inhibidos no desarrolla un trastorno. Pero es el suelo sobre el que el resto construye.

Lo que pasó alrededor. Sobreprotección, frialdad emocional, poco estímulo para salir, un ambiente familiar donde la opinión ajena pesaba mucho. Y el patio de la escuela, que en las historias que escucho aparece más seguido que la casa: el año en que cambió de colegio, el grupo que no la incluyó, los tres o cuatro años de quedarse sola en los recreos. Si te interesa mirar cómo quedaron organizados esos aprendizajes tempranos, el cuestionario de esquemas de Young y el cuestionario de apego ECR-R son dos buenos puntos de entrada.

El mito del que no sabe socializar

Queda una creencia muy extendida y bastante equivocada: que las personas con ansiedad social tienen un déficit de habilidades sociales, que no saben cómo hacerlo. Ronald Rapee y Susan Spence revisaron el asunto y concluyeron que el déficit real, cuando existe, pesa poco. Lo que ocurre casi siempre es distinto: la persona sabe, y la ansiedad interrumpe lo que sabe. La prueba es fácil de conseguir y la tienen todos los pacientes a mano —basta preguntarles cómo hablan con su hermana, con un compañero de años, con alguien que no les genera evaluación. Ahí las habilidades aparecen enteras.

Por eso el entrenamiento en habilidades sociales no es el tratamiento central de la ansiedad social, aunque a primera vista parezca la respuesta obvia. Sirve para un subgrupo, sobre todo cuando la evitación fue tan larga que efectivamente oxidó la práctica. No es lo primero que hay que hacer.

Seis estrategias con evidencia

En 2025 se publicó en el Journal of Affective Disorders el meta-análisis en red más grande que existe sobre psicoterapias para la ansiedad social: Linghan Sun y su equipo reunieron noventa ensayos aleatorizados con 6.971 participantes y los compararon a todos contra todos. Junto con el trabajo previo de Evan Mayo-Wilson en The Lancet Psychiatry (2014), que incluía además los tratamientos farmacológicos, dan un mapa bastante claro. Lo ordeno por evidencia, no por popularidad.

1. Terapia cognitiva individual con foco atencional externo. El protocolo de Clark y Wells salió primero en los dos meta-análisis. Lo distintivo no es la reestructuración cognitiva, que la tienen todos: es entrenar deliberadamente el foco de atención hacia afuera durante la situación social y usar experimentos conductuales en lugar de exposición a secas. Wells y Papageorgiou lo probaron por separado en 1998: exposición con instrucción de mirar hacia el ambiente contra exposición estándar, y ganó la primera. La modalidad importa —individual, cara a cara, con un clínico guiando fue la mejor combinación de todas las evaluadas.

2. Exposición con abandono de conductas de seguridad. No es exposición a secas: es entrar habiendo identificado antes qué predicción concreta se va a poner a prueba y habiendo soltado las muletas. Wells lo demostró en 1995 comparando exposición sola contra exposición con instrucción explícita de abandonarlas.

3. Retroalimentación por video. Filmar la exposición y verla después, con preparación previa: predecir en detalle qué se va a ver antes de mirar, y recién entonces mirar. Corrige la brecha entre la imagen construida desde adentro y la persona que aparece en pantalla. Produce cambios rápidos, y funciona mal si se aplica sin esa preparación.

4. Terapias de aceptación y atención plena. ACT y los protocolos grupales de Nancy Kocovski y Jan Fleming muestran resultados comparables a la terapia cognitivo-conductual clásica en los ensayos de Kocovski (2013) y Goldin (2016). Cambian el objetivo: en vez de discutir el contenido del pensamiento, entrenan la disposición a llevarlo encima mientras se hace lo que importa. Para quien ya viene practicando, la sección de mindfulness y las prácticas para el bienestar cubren la base.

5. Trabajo con la vergüenza y la autocrítica. La emoción dominante después de una situación social difícil no suele ser miedo: es vergüenza, y la vergüenza tiene relación estrecha con el sistema de rango social del que hablé al principio. La terapia centrada en la compasión de Gilbert apunta ahí. Su base de evidencia en ansiedad social es menor que la de los protocolos cognitivos, pero la dirección es coherente con todo lo anterior. Si querés medir dónde estás parado, hay un test de autocompasión en el sitio, y el artículo sobre compasión y autocompasión desarrolla el modelo.

6. Medicación, cuando corresponde. Los ISRS e IRSN —paroxetina, sertralina, venlafaxina— tienen eficacia demostrada. En Mayo-Wilson la terapia cognitiva individual los superó, y los efectos de la terapia se sostienen mejor después de terminar. Eso no la vuelve prescindible: en cuadros severos, con depresión comórbida, o cuando la evitación es tan extensa que la exposición ni siquiera puede empezar, la medicación abre la puerta. La decisión es médica.

La caja de herramientas nueva | Cinco vías que todavía no llegaron al consultorio promedio

Todo lo anterior es el consenso. Es sólido y es lo que un tratamiento debería ofrecer. Pero si uno se mete en los manuales más recientes —el de Hope, Heimberg y Turk de 2019, el de Hofmann y Otto de 2017, y sobre todo el trabajo de Michelle Craske de 2022 sobre cómo optimizar la exposición— aparece una segunda capa de procedimientos que casi nunca llega a la divulgación, y bastante seguido tampoco al consultorio. Varios de ellos van en dirección contraria a lo que el sentido común recomienda.

1. Dejar de perseguir la calma

Durante cuarenta años se enseñó que la exposición funciona por habituación: uno se queda en la situación, la ansiedad sube, después baja, y esa bajada es el aprendizaje. Craske y su equipo desarmaron ese modelo. Lo que enseña una exposición no es que la ansiedad baja; es que lo que uno esperaba que pasara no pasó. Y para que eso se aprenda hace falta que la expectativa esté activa y sea alta en el momento de entrar. El nombre técnico es violación de expectativas; lleva a diseñar cada ejercicio como un experimento con una predicción explícita y un criterio observable de si ocurrió o no.

De ahí sale una consecuencia que prefiero citar textual antes que parafrasear. Craske y colaboradores escriben, en el Behaviour Research and Therapy de 2022:

"Para las personas que esperan resultados aversivos a consecuencia del miedo —es decir, individuos con ansiedad social que esperan humillación por expresar su miedo—, la reducción del miedo en sí misma puede funcionar como señal de seguridad."

Leído despacio: en la ansiedad social, calmarse antes de entrar puede ser una conducta de seguridad más. No porque relajarse esté mal, sino porque la creencia que había que examinar era "si me pongo nervioso, se arruina", y llegar tranquilo deja el examen sin rendir. La persona sale pensando "salió bien porque estaba tranquilo", que es exactamente la creencia con la que entró. Craske agrega una advertencia parecida: incluso la reestructuración cognitiva previa a la exposición puede ser contraproducente, porque baja la expectativa del desastre y con eso baja lo que hay para desmentir.

2. Provocar el error a propósito

Stefan Hofmann y Michael Otto construyeron su protocolo alrededor de un procedimiento que llaman exposiciones a errores sociales programados. La idea es que el paciente, lejos de intentar que todo salga bien, salga a cometer deliberadamente las meteduras de pata que teme: pedir en una librería un libro con un título inventado, preguntar el precio de algo y decir que es demasiado caro, dejar caer algo en un lugar público, pedir un vaso de agua en una tienda de ropa.

Lo que se está probando no es que el error no ocurra —ocurre, y eso es el punto—, sino cuánto cuesta realmente. Hofmann y Otto sostienen que estas exposiciones son imprescindibles para casi cualquier paciente con ansiedad social, y que su valor mayor está en la prevención de recaídas: establecen una distinción que la persona nunca había hecho, entre un fracaso social y un tropiezo social, que es algo que pasa todo el tiempo y no tiene consecuencias.

Hope, Heimberg y Turk usan la misma lógica dentro de la sesión y son bastante explícitos sobre la dosis: "cuanto mayor la exageración, más efectiva la exposición... es mucho mejor derramar una taza de agua que una sola gota". Quien teme temblar, exagera el temblor a propósito. Quien teme equivocarse escribiendo, escribe mal en el pizarrón a propósito. Y agregan: "la mayoría de las veces la exposición termina en risa, cuando el paciente se entrega a lo disparatado de la situación".

3. Inducir la activación en lugar de evitarla

Acá aparece el procedimiento más cercano a lo que uno haría por instinto si aceptara los dos puntos anteriores. En la guía del terapeuta de Hope, Heimberg y Turk —tercera edición, 2019, el segundo protocolo mejor evaluado del campo— hay una técnica con nombre propio: inducción intencional de activación fisiológica.

La describen así: hacer que el paciente corra en el lugar o suba y baje escaleras a paso rápido antes de entrar en la exposición. El caso que dan es el de Carrie, que corrió en el lugar antes de dar un discurso. Para quien teme transpirar, le hacen usar campera durante la conversación; en algún caso lo rociaron con un pulverizador antes de entrar. El razonamiento es el mismo que el de los errores programados: si lo que la persona teme es que se le note el corazón acelerado, el ejercicio tiene que incluir el corazón acelerado, porque si no, no se está examinando la creencia que importa.

Hofmann y Otto llegan por otro camino al mismo lugar. Su modelo pone en el centro un mediador que los demás no destacan: la percepción de control emocional. Las personas con ansiedad social no solo creen que se les nota; creen que su reacción es incontrolable. Combinar la exposición social con la inducción de las sensaciones temidas apunta directo a eso, y ellos lo formulan en tres aprendizajes: que las sensaciones son tolerables, que no arruinan el desempeño, y que no definen un fracaso social.

4. Combinar los miedos, y programar el rechazo

Dos procedimientos de Craske que casi no se usan fuera de los laboratorios.

La extinción profundizada consiste en extinguir dos miedos por separado y después combinarlos en un mismo ejercicio, porque la ausencia del desastre en presencia de dos predictores a la vez genera más aprendizaje que en presencia de uno. La traducción a la ansiedad social la dan los propios autores: inducir signos de ansiedad —voz temblorosa, inquietud motora— mientras simultáneamente se inicia una conversación.

La extinción ocasionalmente reforzada es más incómoda. Consiste en incluir, cada tanto, ocasiones en las que el desastre sí ocurre, seguidas siempre de varias en las que no. El objetivo es que un rechazo aislado no reinstale todo el miedo, que es exactamente lo que suele pasar: alguien mejora durante meses y un solo desaire lo devuelve al punto de partida. Craske señala además que la ansiedad social es el único cuadro donde esto es logísticamente y éticamente viable, porque el rechazo se puede administrar de manera controlada con colaboradores, mientras que en otros trastornos entregar el desastre temido es imposible o inaceptable.

5. Tratar el estado interno como si fuera un lugar

El miedo vuelve cuando la persona se encuentra con la situación en un contexto distinto de aquel donde practicó. Por eso Craske recomienda variar los contextos de la exposición, y define contexto de una manera más amplia de lo que uno esperaría. No solo lugares y horarios; también "distintos estados internos: fatigado o con energía, medicado o sin medicar".

Si alguien solo practica descansado, tranquilo y preparado, aprendió a manejarse en ese estado. El lunes a las siete de la tarde, después de un día largo, el aprendizaje puede no estar disponible. Craske también observa que la variabilidad produce más activación durante los ejercicios y que esa activación no se habitúa a corto plazo, aunque los resultados a largo plazo sean mejores. O sea que la sesión que se siente peor puede ser la que más enseña.

Y lo que rodea al ejercicio

Tres detalles menores en apariencia, sostenidos por trabajo experimental reciente, que cambian el rendimiento de una exposición sin cambiar la exposición:

• Afecto positivo antes. Inducir buen humor antes del ejercicio —con imaginería positiva o incluso con avisos publicitarios graciosos, que es lo que usaron en los estudios— parece mejorar la formación de las asociaciones nuevas. Craske lo considera el más confiable de los métodos disponibles para ese fin.
• Repaso inmediatamente después. Preguntarse qué esperaba, qué pasó, en qué se diferenció y cuánto sorprendió. No es una formalidad: la consolidación de lo aprendido depende de ese repaso, y hacerlo antes de la exposición siguiente puede ser contraproducente, porque desactiva la expectativa que hacía falta.
• Descanso o siesta después. Hay evidencia de que las siestas programadas después de una sesión de exposición mejoran los resultados, y de que dormir bien la noche siguiente predice cuánto baja la ansiedad de una sesión a la otra. En un ensayo de Hofmann y Otto para ansiedad social, la calidad del sueño de las noches posteriores predijo la mejoría a lo largo de todo el tratamiento.

Agitarse, serenarse, exponerse | Una secuencia que nadie probó todavía

Junto todo lo anterior y queda una pregunta con forma concreta. Si la activación fisiológica no es el enemigo sino parte del material de trabajo, y si calmarse antes puede operar como señal de seguridad, ¿qué pasaría con una secuencia así: producir a propósito una activación intensa —correr hasta las palpitaciones—, dejar pasar el tiempo necesario para recuperarse, y recién entonces entrar a la situación social?

No es lo que hace el manual de Hope, Heimberg y Turk. Ellos hacen correr al paciente para que la activación siga presente durante la exposición. Acá el orden tiene un tercer tiempo, la recuperación, y eso cambia el mecanismo posible. Rastreé la literatura buscando esa secuencia exacta y no la encontré probada. Lo que sí hay son piezas sueltas que la rodean, algunas a favor y otras en contra, y me parece más útil ponerlas todas sobre la mesa que fingir una conclusión.

El precedente, que es de 1973

Un clínico llamado Orwin publicó ese año lo que llamó the running treatment: ocho pacientes con agorafobia recibieron la instrucción de correr hasta quedar sin aliento y entonces entrar en la situación que temían. Barlow lo comenta en Anxiety and Its Disorders y lo reinterpreta desde la teoría moderna: correr producía muchos de los signos corporales del pánico, de modo que el procedimiento era, sin que nadie lo hubiera diseñado con esa intención, una exposición interoceptiva sistemática. Cincuenta y tres años después, sigue siendo la referencia más cercana.

Cinco razones por las que podría funcionar

Porque es exposición al síntoma. Es el mecanismo con base más firme, y ya está incorporado a los manuales: si lo que se teme son los signos visibles de la activación, hay que producirlos. La diferencia con la técnica de Hope y Heimberg es de intensidad y de momento, no de lógica.

Porque recorta la ventana de anticipación. En el modelo de Clark y Wells la anticipación no es la antesala del problema: es parte del problema. Media hora corriendo es media hora en la que rumiar resulta difícil. Media hora sentado con los ojos cerrados intentando relajarse es, en cambio, un ambiente excelente para ensayar el desastre en alta definición. Si tuviera que apostar a una sola explicación de por qué la relajación previa rinde menos, apostaría a esta.

Porque saca del medio una señal de seguridad. Es el punto de Craske aplicado al revés. No se trata solo de no relajarse: se trata de entrar habiendo hecho algo que vuelve imposible atribuir el resultado a la calma previa.

Porque cambia el estado interno. Un cuerpo que viene de correr y descansar no está en el mismo estado que un cuerpo en reposo. Bajo el criterio de Craske, eso es practicar en otro contexto, y practicar en varios contextos es lo que hace que el aprendizaje siga disponible cuando cambian las condiciones.

Porque la activación admite otra lectura. Jeremy Jamieson, Matthew Nock y Wendy Berry Mendes mostraron que reinterpretar la activación como un recurso —y no como la señal de que uno se está por desarmar— cambia el perfil cardiovascular hacia un patrón de desafío y mejora el rendimiento en tareas socio-evaluativas de laboratorio. Alison Wood Brooks encontró algo parecido en 2014: decirse "estoy entusiasmado" antes de hablar en público funciona mejor que decirse "estoy tranquilo". Llegar con un cuerpo que se activó por un motivo que uno sabe inofensivo deja ese marco disponible en el momento exacto.

Y cuatro razones para desconfiar

El ejercicio aumenta el foco en uno mismo. Wegner y Giuliano mostraron en 1980 que hacer salientes las sensaciones corporales empuja la atención hacia adentro: sus sujetos, después de correr en el lugar, eligieron más palabras autorreferenciales que los que se habían quedado acostados. Y el foco en uno mismo es el proceso que mantiene la ansiedad social. Esto predice que una exposición que agarre a la persona todavía activada podría empeorar las cosas. El intervalo de recuperación sería, entonces, la parte que evita ese problema, y no un detalle del procedimiento.

El orden que la evidencia favorece es el contrario. Voorendonk y colaboradores (2021) compararon en noventa y tres pacientes con estrés postraumático la actividad física antes y después de una sesión de exposición prolongada: la reducción del malestar fue significativamente mayor cuando la actividad iba después. La investigación con animales coincide, por vías de consolidación. Hay que decir que en ese estudio la actividad era una caminata suave, no una activación intensa, y que el trastorno es otro; pero el resultado va en contra.

Los ensayos disponibles son tibios. Bischoff y colaboradores (2018) hicieron que setenta y siete pacientes con pánico y agorafobia corrieran treinta minutos al 70 % de su consumo máximo de oxígeno antes de cinco sesiones de exposición: solo encontraron una tendencia, y a los seis meses el grupo de baja intensidad había alcanzado al otro. Powers y su equipo (2015) sí hallaron mejores resultados con actividad física previa a la exposición prolongada en estrés postraumático, pero era un estudio piloto. Y Weisman y Rodebaugh no encontraron ninguna ventaja del ejercicio moderado inmediatamente posterior a la exposición frente al reposo sentado, en estudiantes con ansiedad a hablar en público.

Y el riesgo clínico, que es el que más me importa. Si "necesito correr antes" se vuelve una condición para poder entrar, dejó de ser exposición y pasó a ser una conducta de seguridad —saludable, sofisticada, pero conducta de seguridad al fin, y con el agravante de que las mejores son las más difíciles de detectar. El criterio para distinguir una cosa de la otra es simple y da para chequearlo cada tanto: ¿se puede entrar a la situación sin haber corrido? Mientras la respuesta sea que sí, el procedimiento es una herramienta. Cuando empieza a ser que no, se invirtió el signo.

Una nota personal, que no es evidencia

Hasta acá hablé en tercera persona porque es lo que corresponde cuando uno repasa lo que dice la literatura. Pero la razón por la que me puse a rastrear este asunto no vino de la literatura: vino de mí. Hace un tiempo que, antes de situaciones sociales que me cuestan, hago exactamente esto —me agito a propósito, espero a recuperarme, y recién entonces entro—, y me funciona bastante mejor que intentar relajarme antes.

Eso es una anécdota, no un dato. N igual a uno, sin grupo de comparación, sin medición, sin ciego, y con todos los sesgos de alguien que tiene interés en que la cosa funcione. Podría estar atribuyendo a la carrera lo que en realidad produjo el simple hecho de haber decidido entrar. No la ofrezco como prueba de nada. La ofrezco como lo que es: el motivo por el cual fui a buscar si alguien lo había estudiado, que me parece el único uso legítimo de una observación propia.

¿Tiene sentido probarlo? Creo que sí, con tres condiciones. Que no reemplace a un tratamiento con evidencia, si la ansiedad social está interfiriendo de verdad con la vida: hay seis estrategias probadas más arriba y esta no está entre ellas. Que se ensaye sobre situaciones de dificultad intermedia y no sobre las que más importan, porque un experimento se hace donde se puede perder. Y que cada tanto se chequee la pregunta del párrafo anterior, la de si se puede entrar sin haber corrido, que es lo que separa una herramienta de una muleta.

Si alguien lo prueba y lleva registro —cuánto se agitó, cuánto esperó, qué esperaba que pasara y qué pasó—, me interesa saberlo. Con un puñado de registros ordenados esto deja de ser una impresión y empieza a ser algo que se puede mirar.

Volver a mirar la sala | Qué cambió en el tratamiento de la ansiedad social

Öhman y Dimberg encontraron que lo que no se extingue no es la cara enojada, sino la cara enojada que mira hacia uno. Casi todo lo que se sabe sobre ansiedad social, cincuenta años después, sigue girando alrededor de una dirección: hacia dónde va la mirada. La del otro, que casi nunca es la que uno cree. Y sobre todo la propia, que en el peor momento se da vuelta hacia adentro y deja la sala vacía de información.

Lo que cambió en los últimos diez años no es esa idea. Es qué se hace con ella. El tratamiento dejó de perseguir la calma y pasó a perseguir la sorpresa. Y de a poco fue quedando claro que casi todo lo que uno haría por instinto antes de entrar en una situación temida —respirar hondo, ensayar la frase, aflojar los hombros— trabaja del lado equivocado.

Si esto te resuena y querés trabajarlo, podés escribirme. Y si preferís empezar leyendo, en libros recomendados están los títulos que suelo sugerir.

Fuentes

• Alden, L. E. (2005). Interpersonal perspectives on social phobia. En W. R. Crozier y L. E. Alden (eds.), The Essential Handbook of Social Anxiety for Clinicians. Wiley, cap. 8.
• Antony, M. M., y Swinson, R. P. (2017). The Shyness and Social Anxiety Workbook (3.ª ed.). New Harbinger.
• Bischoff, S., et al. (2018). Running for extinction? Aerobic exercise as an augmentation of exposure therapy in panic disorder with agoraphobia. Journal of Psychiatric Research, 101, 34-41. Resumen
• Brooks, A. W. (2014). Get excited: Reappraising pre-performance anxiety as excitement. Journal of Experimental Psychology: General, 143(3), 1144-1158.
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• Mayo-Wilson, E., et al. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 1(5), 368-376. Texto completo
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• Voorendonk, E. M., Sanches, S. A., Mojet, M., de Jongh, A., y Van Minnen, A. (2021). Combining a single session of prolonged exposure with physical activity in patients with PTSD: The effect of sequence. Mental Health and Physical Activity, 21, 100417.
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